写于 2017-04-23 09:01:09| manbetx手机网页版| Manbetx手机版

“周六下午在白宫工作已成为Zeke Emanuel和Bob Kocher的常规工作,”Steven Brill在第9章开头告诉我们他的“平价医疗法案”雄心勃勃的新历史,“美国的苦涩丸”(兰登书屋) ):但他们通常能够在一个不错的时间离开

然而,在2009年4月25日星期六下午5点,他们被扔进了近乎恐慌的伊曼纽尔,科切尔以及办公室其他工作人员的状态

管理和预算以及国家经济委员会被国内政策工作人员所愚蠢

问题是由白宫医疗改革工作负责人Nancy-Ann DeParle撰写的简报文件

它早在奥巴马医改的规划阶段和DeParle的备忘录是一个三千字的文件,她在广泛扩大报道中提出了政治理由Kocher和Emanuel被吓到了他们担心该法案的费用该备忘录本应该送给总统在八点那天晚上的时间,这让他们只有三个小时的时间回应“星期六晚上任何希望早日出发都没了”,布里尔写道,在叙述中,读者很熟悉DeParle扮演的角色“罗德学者和哈佛大学法学院毕业生是一位经验丰富的经理和精明的知识分子,她必须具备私人资本的背景Kocher,一位“哈佛培训的内科医生”,麦肯锡的后期,是“医疗保健市场的行走百科全书”数据谁具有不可思议的能力将其全部变成令人大开眼界的PowerPoint演示文稿,说明美国系统的功能障碍“伊曼纽尔是”最“最”并且最“学术上认可的三位杰出的伊曼纽尔兄弟”,采取了“前卫”的立场,并拥有哈佛大学的“MD和博士(政治哲学)”,牛津大学的硕士学位,以及波士顿Dana-Farber癌症研究所的肿瘤学教学“他有”胸罩ins,cunning和[a]咬人,“并且”已经准备好,愿意并且能够用一个治疗癌症患者的人的自以为是的方式将其分层“两人与劳伦斯萨默斯一起工作 - ”着名的哈佛经济学教授“和普林斯顿大学和伦敦政治经济学院布里尔(耶鲁大学和耶鲁大学法学院毕业生)出任国会预算办公室的神童,他倾向于在前面指定他的主角的常春藤联盟资格证书

结果他的书有时读起来像校友公报巴拉克奥巴马的课堂笔记部分,我们被提醒,是“前哈佛法律评论会主席”乔纳森格鲁伯,他是哈佛大学拉里萨默斯的博士生, “一个外向的家伙,有一个常春藤联盟的学术知识分子没有退缩的个性”等等他们是,哈佛的Kocher和哈佛大学的伊曼纽尔被哈佛的DeParle愚蠢的晚上模糊不清两名男子拼命想改变简报的语言但是他们被DeParle和她的同事Jeanne Lambrew所阻挡 - 这是一项“备受尊敬的政策,”在第一次主要的国会卫生保健峰会上,曾经“推迟了私营部门永远可以回答的观念”他们能做的最好的事情就是改变第一轮和DeParle的几个单词和短语六页,布里尔煞费苦心地将故事向前推进了备忘录的关键短语被解析审问他们的意见“这些选择已经提交给你的高级职员,我们已经制定了一个可以合理抵消改革成本的方案,”DeParle写道但是,Brill认为,代词“我们”含糊不清:它包括她的团队但不是经济团队并且白宫政策工作人员的一方可以在没有另一方的情况下制定“一揽子计划”吗

来自椭圆形办公室的指示明确表示“不要把你的问题带给我们”,总统的看门人瓦莱丽·贾勒特应该说“给我们提供你的解决方案”从周六晚上到下周四,双方展开斗争然后来了摊牌:2009年4月30日,一个大集团在罗斯福厅与总统聚会,审查关于医疗改革的PowerPoint这是DeParle 4月25日备忘录旨在为总统做准备的会议但是这一次, PowerPoint是由经济团队和DeParle的医疗保健政策人员Peter Orszag和Larry Summers共同准备的 事实上,Kocher以麦肯锡培育的PowerPoint技能为荣,控制着文件Kocher控制文件近历史,当代事件的新闻重建,已经由两所学校主导

第一个由迈克尔刘易斯刘易斯代表通过一个没有人听说过的共和党候选人的故事写下1996年总统选举,古怪的百万富翁莫里泰勒“大短”是通过四个晦涩的卖空者的眼睛告诉刘易斯的兴趣是金融危机的一个帐户心理和道德他的书籍为他赢得了许多崇拜者(包括我),因为他们提供了一个看似简单的叙述,为一个盛大的规范主题“骗子的扑克”服务,该故事讲述了年轻的刘易斯在20世纪80年代在华尔街的工作,是关于小市场棒球队战略的狮子洞“钱球”中的丹尼尔是大卫和歌利亚“盲人队”是G撒玛利亚人“大短”是诺亚方舟,而“闪电男孩”则耶稣将换钱者从庙里赶出来第二所学校与华盛顿邮报记者鲍勃伍德沃德伍德沃德的历史相关联,历史悠久,记者拨打了许多电话和办公室访问,并阅读许多文件所有主要参与者都有代表和事件详细说明这种方法是社会学的:伍德沃德学校的伟大主题是机构和既得利益的互动在刘易斯,如果你删除角色的标题并简单地识别它们通过他们的名字,没有任何东西丢失:个人的性格,而不是他的位置,是重要的在伍德沃德,相反的往往是真实的名字可能是无关紧要的;标题告诉你你需要知道的事情这就是让伍德沃德和卡尔伯恩斯坦的“所有总统的男人”成为杰作的原因:它的伟大成就是展示了白宫的制度力量如何导致总统的个人腐败刘易斯带来戏剧性我们认为是平淡无奇的但当底层主题具有内在的戏剧性,当故事的核心位于门后,只有顽强的报道可以解锁时,伍德沃德就是我们所需要的你不希望迈克尔·刘易斯在水门事件上他会得到被罗斯玛丽伍兹分散注意力并且永远不会进入椭圆形办公室“美国的苦涩丸子”是布里尔对伍德沃德的尝试这本书包含在争议的假设中:收到早期复制品的审稿人必须签署一份保密协议报告是详尽无遗的布里尔告诉我们,他采访了“243人 - 其中许多人多次 - 超过27个月”当布里尔通知我们Valerie Jarrett喜欢使用共同的管理格言“不要把你的问题带给我们;给我们提供你的解决方案,“他说,他这个事实的来源是”奥巴马工作人员的三位高级成员“的证词

接下来是一个脚注:尽管贾瑞特拒绝发表评论,但助理新闻秘书埃里克舒尔茨否认了这些奥巴马高级顾问提供的这个账户,说,“瓦莱丽不使用这句话,并经常提醒我们的员工,总统和我们的高级团队不喜欢惊喜,进一步鼓励员工关注问题和解决方案”然后,在附录中,布里尔提交他提交给奥巴马的问题文本,包括:五位曾在政府高级职员工作的人告诉我,Jarrett女士经常告诉他们“总统希望你把你的解决方案带给我们,而不是你的问题”我觉得有必要请你对那篇文章发表评论,他在文中采访的三个来源现在已经发展到五篇文章了

在正文的写作和完成之前附录显然是因为他没有充分探讨Jarrett指令的问题,Brill继续前进,在一个又一个的高级政府官员的陪同下,包括总统 - 寻求解决解决方案与解决方案和问题难题布里尔希望把我们带到锁着的门后面“美国的苦涩丸”由一系列平行故事组成

布里尔给我们的案例研究美国人的生活遭到了无耻的医疗费用的破坏他描述了肯塔基州奥巴马医改的发布;奥斯卡的早期,纽约市的健康保险创业公司;和他自己可怕的危及生命的主动脉瘤的经历 这些故事中的每一个都围绕着他的核心叙事,“关于奥巴马医改如何发生,它意味着什么,它将解决什么,它将不会解决什么,以及它对人们意味着什么的过山车故事”布里尔的意图是指出如何以及为什么奥巴马医改无法实现真正​​的改革它在扩大覆盖范围和将财富从富人重新分配给穷人方面做了英勇的工作但是,布里尔说,它并没有真正抑制成本它留下了激励从根本上错位我们需要大手术我们得到了什么这是一个帮助Brill的例子之一就是毒品价格当他正在撰写他的书时,他写道,“一种叫做Sovaldi的药物突然出现在现场”,Sovaldi用于丙型肝炎,它的制造商Gilead Sciences已定价它每个药丸一千美元 - 一个治疗过程需要八万四千美元Brill引用Sarah Kliff的话,他写了一份关于医疗保健政策的文章,并指出加利福尼亚最终可能会因为医疗补助计划在Sovaldi上花费更多在所有K-12和高等教育方面的成就“吉利德为Sovaldi选择的确切价格本身就药物公司知道他们在美国所面临的不存在的监管环境说了些什么,”他写道,“而不是设定价格比如,989美元或1,021美元 - 至少会产生一种印象,即它是基于一些计算而不是“让我们收取任何我们想要的东西” - 该公司选择了一个简单的数字,1000美元“我们怎样才能有一个解决方案卫生保健危机没有试图抑制失控的药品价格

医疗保险甚至不允许直接与制药公司谈判“我们是否应该感到尴尬甚至感到愤怒,我们国家在华盛顿的领导人改革医疗保健的唯一方法是与所有希望确保改革没有的利益人员进行幕后交易布里尔在一个围绕着一系列斜体问题构成的部分写道:“当然,我们将永远为此付出代价”布里尔用五十页来讨论另一个奥巴马医改的缺点,网络早期出现故障他最初认为该网站将成为政府可以做什么的一个展示但是,在他在华盛顿的第一轮采访回来的火车上,他瞥了一眼他的笔记,并意识到他给了他七个不同的答案

谁负责联邦交易所的启动,包括一个“不可理解的”组织结构图,四条对角线相互交叉并形成一个“不平衡”的三角形:我们是否应该对奥巴马如何处理实施法律的细节如同实际管理低于常春藤联盟梦想家的薪酬等级感到惊讶和失望

__绝对不治理将是作为奥巴马时代最大的失意之一,在“美国苦涩丸”结束时,布里尔为医疗保健危机提供了自己的解决方案

他希望主导许多大都市区的大型地区医疗保健系统能够扩大他还与匹兹堡大学医学中心大学的首席执行官杰弗里罗莫夫进行了交谈,并准备在匹兹堡地区尝试这一想法,并确信相同的模型可以在整个过程中发挥作用

国家“[医院]保险公司不仅有动力控制医生和医院的费用,而且还有这样做的手段,”他写道,“它会在同样的屋顶,由Romoff控制相反,医院和医生没有动力来降低成本或过度治疗,因为他们的最终老板Romoff,当这些额外费用打击他的保险公司“Brill谈话通过他的与其他几位着名的医疗保健系统首席执行官(“医生领导者”,他称之为“他们”)的想法,其简历有助于详细说明:“前任癌症外科医生兼哈佛医学院教授格伦斯蒂尔,”和加里戈特利布一个波士顿集团的负责人“由该地区两个最知名的医院品牌合并而成,这两个品牌都与哈佛医学院有关联”这样的系统,Brill估计,基于一些背后的 - 信封计算,可以削减百分之二十的私营部门医疗保健法案

就在这样的时刻,布里尔的书变得有问题他所描述的想法被称为综合管理式医疗 它已经存在了半个多世纪 - 最值得注意的是Kaiser Permanente集团的形式几乎有一千万美国人通过Kaiser投保,由Kaiser医生治疗,并入住Kaiser医院.Brill几乎没有什么可说的Kaiser,除了简短的,不屑一顾的提及这就好像有人要写一本关于美国真正需要一个高端电动汽车公司如何在线销售其产品而不是对特斯拉汽车最不感兴趣的书在刘易斯,这不会不管这么多了“闪电男孩”被一些人对华尔街mischaracterizing高频交易,但“闪电男孩”明确提出通过名为布拉德利胜山叛徒交易者的眼睛告诉它的故事的世界批评,并试验这本书的成功在于它是否俘获了Katsuyama对高频交易的看法在伍德沃德,目标不同像马克鲍登的“黑鹰坠落”一书 - 伍德沃德甚至超越了伍德沃德开始描述实际发生的事情,而不是通过一个人的特殊视角来过滤的东西刘易斯的货币是同理心伍德沃德的货币是掌握 - 没有什么比作者的怀疑更具腐蚀性

没有掌握全貌这个网站的拙劣发布值得五十页吗

也许是这当然是当时感觉很重要的东西但是我们想知道的是它最终有多重要,而且布里尔的报告几乎没有说明这个问题政府建立了一个网站,以便让美国人能够访问历史上最复杂的立法之一该网站有很多错误,一开始,由于复杂的软件经常做,然后政府迅速修复了错误,并且回应是这样的,即平价医疗法案达到了入学率目标“我曾经,似乎,从不担心,”布里尔引用谷歌专家米奇·迪克森(Mickey Dickerson)的话说,“这只是一个我们不会登月的网站”

希望网站的传奇代表更大的东西,但最终它似乎代表的事实是,网站,一开始,有时会崩溃很多.Sovaldi的例子同样令人费解药片听起来像是很多金钱但丙型肝炎是一种代价高昂的疾病它是肝脏移植的主要原因,肝脏移植是所有医疗程序中最昂贵的一项2013年发表在肝病学期刊上的一项研究估计终生保健普通丙型肝炎患者的费用(当医疗通货膨胀被考虑在内时)超过20万美元在Sovaldi之前出现的药物治疗方法效果不佳并且产生了可怕的副作用布里尔引用Sarah Kliff的药物治疗量这将花费加利福尼亚州的费用,但他没有提到的是,克利夫在她最初的分析中跟进了另一个标题,在一张Sovaldi胶囊图片之上,“这些丙型肝炎药片中的每一个花费1000美元这实际上是一个很大的优惠“制药行业的问题并不在于制造太多像Sovaldi这样的药物,而是制造了太多不像Sovaldi的药物,这些药物的成本大大超出了剥夺他们的好处:癌症治疗成本高达数万美元并且只能将生命延长到最低限度,或昂贵的药物也不会比廉价的仿制药更好用我们当然需要更聪明地使用我们使用的药物,医疗保险应该被解除国会授权的限制使得无法直接与制药公司讨价还价但是,Sovaldi针对的是一种痛苦而昂贵的疾病,通过更便宜,更安全,更有效的一次性治疗这就是我们希望制药公司所做的所有例子中布里尔本来可以用来支持他的论点,他为什么选择那个呢

布里尔写道,2009年5月2日,白宫的国内政策小组以第二份备忘录使经济团队蒙羞

它关注的是医疗损失率,或MLR医疗损失率比保险公司的保费收入与它带来的好处是一个拿一美元并且还给八十五美分的保险公司,损失率为百分之八十五,Jeanne Lambrew希望为每家保险公司的损失率设定一个底线:如果一家公司保留了太多的损失美元 - 如果它的MLR 说 - 它应该不得不退还给客户的差价“兰布尔肯定是坚定的政治立场,”布里尔写道,一位白宫高级助手称该提案是“赢家”

该规则将使一个经济中最不受欢迎的部门不可能获得超额利润布里尔说,这种感觉“它可能最终成为最具政治吸引力的医疗改革之一”但是,经济团队并不那么确定:萨默斯称这是一个“愚蠢的想法”,并告诉他的人民试图杀死它

对我们来说“愚蠢地限制任何人的利润”,他说道,并不像传说中的萨默斯可能取消新生经济学那样摒弃这个想法

哈佛大学的学生在课堂上说他觉得“愚蠢”,萨默斯的观点是,MLR楼层扭曲了保险公司的激励措施

这个论点是这样的:假设你的医生把你送到成像中心去拿一个千元MRI然后你的保险公司打电话给你,并说它在街上找到一个相当的供应商,收费二百美元这可能是我们想要保险公司做的事情医疗程序市场缺乏价格透明度和竞争,而且,当程序的真实成本(通过任何指标)只是其中的一小部分时,保险公司通常需要花费数千美元进行MRI扫描,这是很可耻的

通过采取这样的措施,萨默斯认为,保险公司最终可以控制,甚至减少,医疗保险费多年来一直比通货膨胀快,但保险公司很可能会以高利润的形式为自己保留一百八十美元的储蓄

利润增加的前景是保险公司寻求更便宜的核磁共振的麻烦换句话说,如果保险公司做我们希望他们做的事情 - 削减成本并控制保费 - 可能是他们的损失率很高为什么,萨默斯想知道,你会想要惩罚他们这样做吗

经济团队认为医疗保健可以使用良好的市场激励措施另一方面,Lambrew-DeParle观点认为医疗保健是不同的:患者与其医疗保健提供者之间关系的复杂性质是如此不同只能通过成本控制和复杂的监管机制来管理的普通经济交易当双方认为时,它们不仅仅反映了策略或强调的差异他们的分歧是哲学的:每个人都对交易的性质有不同的看法围绕医疗保健的事情Brill支持DeParle营地他的医疗保健问题的解决方案是将行业视为受监管的寡头垄断:他相信价格控制和利润限制以及对医疗保健人员的严格监管世界,他几乎肯定认为的限制对其他经济部门不合适一个病人,他在开始时解释道他的书不是一个理性的消费者这是他从他自己的心脏手术中得到的教训“在恐怖的那一刻,”他写道,他在手术后发黑,“除了消息灵通,我什么都不知道,坚强的客户有很多选择,强大的自由市场依赖于我是一个水坑“但布里尔花了很少的时间来研究为什么他认为这意味着市场不能在医学中发挥重要作用,大多数护理是常规的,而不是灾难他只是理所当然而且因为他没有参与医疗保健辩论中心的哲学论证,他无法真正解释为什么参与医疗改革的人可能对经济实惠的方向不满意Care Act最终采取了他告诉我们谁控制了PowerPoint但是他不能告诉我们为什么它很重要阅读“美国的苦涩丸”以及David Goldhill的“灾难性护理”Goldhill涵盖了大部分相同的理由是有用的但是对他而言他的哲学问题 - 医疗保健是不同的,还是最终像其他任何资源一样

- 例如,医疗保险计划具有极高的损失率:它为每一美元支付的利润为97美分接受布里尔,这是它运作良好的证据他认为医疗保险是医疗保健系统中最有效的部分金山更加怀疑 他说,也许医疗保险的损失率如此之高的原因在于,医疗保险从未对任何事情说不

该计划的年度支出在过去四十年中已经从八十亿增加到五百八十五亿美元也许它应该是在管理方面投入更多资金,以便促进其供应商之间的竞争,并就Goldhill写道:什么是和不值得做出有纪律的决定:医疗保险比私人保险更便宜那么什么

更便宜并不意味着更高效率没有保安人员,没有管家的酒店和没有会计师的制造商经营银行可能会更便宜,但这不会使这些企业更有效率许多州的医疗补助计划也有类似的健康规则医疗服务提供者不能向医疗补助计划收取的费用超过他们给予其他人的最低价格如果你运行核磁共振成像机并允许私人投保的病人扫描两百美元而不是一千美元,你必须给你所有的医疗补助患者MRI扫描200美元这是一个经典的“医疗保健是不同的”解决医疗保健成本过高的问题:通过法律保证“销售价格”给公共资助的患者那么结果是什么

Goldhill要求卫生保健提供者的行为方式与任何市场参与者在这种情况下的行为方式他们没有销售如果法律规定它必须提供相同的低价格,那么Gap对举办节礼日井喷会有什么样的激励

一年中的哪一天

Goldhill比白宫的经济团队采取了更激进的立场

他相信我们关于医疗保健的大多数互动实际上与我们关于其他事情的交易没有什么不同:如果我们相信人们购买汽车和房屋以及食品和衣物就他们自己而言,他不明白为什么他们不能被信任做同样的检查,扁桃体切除术,分娩,流感疫苗和他们的糖尿病管理他认为保险功能 - 在患者和患者之间插入第三方提供商 - 扭曲激励和提高价格,并对质量产生如此不利的影响,健康保险应限于意外的,高成本的事件,汽车保险和家庭保险的方式这些想法不太可能很快进入政策但是在详细阐述市场对医疗保健现状的批评时,Goldhill帮助我们了解我们现在所拥有的论点是什么

它不仅仅是一个政治对美国经济生活中医疗保健应该享有特权地位的争论关于“美国苦药”的令人沮丧的事情是布里尔本可以向我们迈进一步他向我们向政策制定者介绍了我们,萨默斯和德帕尔,Kocher和Lambrew他带我们去了罗斯福厅,在那里双方争夺总统的注意力但是,正好在“美国的苦涩丸”可能变得有启发性,探索所有争论背后的概念鸿沟,布里尔获得他想要在他的笔记本中继续下一页 - 奥巴马在罗斯福会议室举行的下一次会议,以及关于这样的事情的简报,这些会议被发送到了So-and-So,然后,当然,这个网站的崩溃,直到那些错误得到修复之前有错误“你还记得Peter Orszag在法律通过后写给你的一份备忘录,敦促你负责管理有经验的人启动和运营像医疗保健一样复杂的企业

“布里尔问总统他正试图成为伍德沃德这不像看起来那么容易”你不这样做的理由是什么

如果您不记得备忘录,您是否记得Peter和Larry Summers建议您这样做

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